Cuidados post mortem

En el paciente fallecido también es necesario llevar a cabo unos cuidados específicos que garanticen un estado digno de este para su posterior traslado. Con esto se busca el mantenimiento de la intimidad del difunto y la familia, confortar y brindar apoyo emocional a la familia; además de facilitar a la familia la información básica sobre los trámites burocráticos.
El procedimiento comienza tras la certificación del éxitus mediante la realización de un electro en el que se demuestre ausencia de signos vitales. Tras llevar a cabo esto se procede a la preparación del fallecido para el traslado. Pasos a seguir:

• Debe avisarse al celador y al médico para confirmar el fallecimiento 
• Comunicarse con el coordinador de trasplantes
• Identificar al paciente 
• Informar a la familia del procedimiento
• Levantar el cabecero para evitar acúmulo de líquidos en cara y cabeza 
• Realizar la higiene del cadáver y retirar sondas, vías y drenajes 
• Aspirar la cavidad orofaríngea de secreciones 
• Taponar los orificios naturales 
• Colocar la prótesis dental
• Cerrar los ojos y sujetar la mandíbula 
• Sellar los labios
• Colocar pañal de incontinencia 
• Mantener alineación corporal 
• Colocar apósitos limpios en las heridas 
• Colocar en decúbito supino 

A pesar de ser un tema poco tratado, el paciente fallecido, al igual que en el paciente vivo, deben llevarse a cabo unos cuidados de gran relevancia en el tratamiento de estos; por lo tanto, es algo que debe tratarse con mayor amplitud y normalidad. 

Fuente: Hospital universitario del Rocío. Manual de procedimientos generales de enfermería [Internet]. Andalucía. Junio 2012 [24 diciembre 2019]. Disponible en: https://www.sspa.juntadeandalucia.es/agenciadecalidadsanitaria/observatorioseguridadpaciente/gestor/sites/PortalObservatorio/es/galerias/descargas/recursos_compartidos/procedimientos_generales_enfermeria_HUVR.pdf

Miriam Blanco 

Cuidados y mantenimiento de accesos venosos de larga duración

Los accesos venosos de larga duración o reservorios son un sistema de acceso venoso central de implantación subcutánea que consta de un catéter radiopaco de 1 o 2 luces conectado a un reservorio de 1 o 2 cámaras las cuales llevan una base de titanio y una membrana de silicona autosellable, capaz de soportar múltiples punciones.
Con este sistema se proporciona un acceso repetido al sistema venoso del paciente para la administración de medicamentos u otros fluidos.
El procedimiento de cuidado y mantenimiento de este tipo de catéter consta de 3 pasos principales:

1. Heparinización 
• Localizar el reservorio 
• Aplicar clorhexidina en círculos
• Fijar el reservorio con los dedos
• Coger la aguja previamente purgada 
• Indicar al paciente que coja aire para ver mejor el reservorio 
• Fijar este en un plano duro para que sea menos doloroso
• Realizar la punción en el centro del reservorio de manera firme y perpendicular a la piel 
• Conectar 
• Desclampar el sistema 
• Retirar la heparina  
• Introducir suero fisiológico
• Retirar la aguja sujetando a la vez el reservorio
• Limpiar la zona 
• Colocar un apósito en la zona de punción 
2. Extracción de sangre 
3. Desobstrucción con Urokinasa 
• Técnica que se lleva a cabo bajo prescripción médica con el objetivo de deshacer un coágulo sanguíneo. Para esto no se puede utilizar heparina ya que puede poner en circulación un trombo; sin embargo la urokinasa desobstruye el catéter bloqueado. 
• Reconstituir la urokinasa 
• Introducir la solución reconstituida en una jeringa de 20ml 
• Tratar de infundir unos 2ml y aspirar 
• Si no es posible la infusión, no ejercer una alta presión

Fuente: Hospital universitario Virgen del Rocío. Manual de procedimientos generales de enfermería [Internet]. Andalucía. Junio 2012 [24 diciembre 2019]. Disponible en: https://www.sspa.juntadeandalucia.es/agenciadecalidadsanitaria/observatorioseguridadpaciente/gestor/sites/PortalObservatorio/es/galerias/descargas/recursos_compartidos/procedimientos_generales_enfermeria_HUVR.pdf

  

Miriam Blanco

Cuidados de la flebitis

La flebitis, o inflamación de las venas, puede tener varias causas, incluyendo la irritación por la presencia de un cuerpo extraño como puede ser un abbocath o por el paso de medicación irritante a través del sistema de infusión, provocando así la lesión de la pared vascular.
El tipo más común de flebitis es la mecánica, es decir, que está provocada bien por un catéter de gran calibre presente en una vena pequeña, por un traumatismo durante la inserción de este o bien por su movimiento dentro de la vena por fijación inadecuada.
La flebitis química se produce por la infusión de fármacos o líquidos irritantes ya sea por demasiada cantidad, concentración y velocidad. También se puede desarrollar en el caso de no dejar secar adecuadamente el antiséptico utilizado antes de proceder a la punción.
Por otro lado, la flebitis bacteriana sucede cuando el sistema de infusión o la aguja están contaminadas por microorganismos, también en caso de una insuficiente asepsia de la piel.

Existen dos tipos de flebitis según su profundidad de afectación:

1. Flebitis superficial: consiste en la hinchazón de una vena superficial, la zona afectada se enrojece y duele. 
2. Flebitis profunda: es la hinchazón de venas profundas, suele producir más dolor y fiebre. 

Una vez valorados todos los síntomas de flebitis como pueden ser enrojecimiento de la zona de inserción del catéter, hinchazón o dolor; están establecidos unos procedimientos determinados de enfermería para proceder adecuadamente. Las actividades propias de la enfermería en el intento de evitar la aparición de este problema son: 

• Mantener y promover las medidas de asepsia personales, realizando un lavado de manos riguroso antes de cualquier técnica en la que manipulemos el catéter, el sistema de infusión o las perfusiones. Para llevara cabo la canalización se utilizarán guantes (no estériles). 
• Limpieza y desinfección del punto de inserción de la vía, se lavará la piel con agua y jabón y secar, desinfectar con povidona o alcohol al 70% (círculos concéntricos hacia el exterior)

Cuidados y mantenimiento del catéter. Una vez insertado el catéter, se debe valorar y promover una seri de actividades para favorecer un correcto mantenimiento, para ello se tendrán en cuenta: 

• Sistemas de fijación del catéter. Debe quedar lo más fijo posible para evitar salidas y entradas. 
• Apósito. El esparadrapo o parte adhesiva de apósito no caerá nunca sobre el punto de inserción ya que favorece la humedad y la proliferación de gérmenes. 
• Valoración y manejo del punto de inserción. Revisar diariamente prestando atención a los signos de flebitis. 
• Manejo de los equipos de infusión. 

Identificar precozmente las manifestaciones de flebitis. Los problemas derivados de la flebitis deben ser identificados de manera temprana y así establecer el plan de cuidados de enfermería más adecuado. 

• Dolor, calor y rubor. Debe observarse al paciente y así identificar manifestaciones de dolor local, así como los datos objetivos. Atender a las referencias del paciente al aumento de temperatura del punto de inserción, palpar para comprobación. 
• Aplicar frío 
• Reducir o eliminar los factores que incrementan el dolor 
• Colaborar para determinar los métodos para reducir dicho dolor 
• Administrar analgesia 
• Aumento de la temperatura sistémica. Toma de temperatura corporal y valoración de otros signos indicativos de alteración de la temperatura corporal. 
• Recoger muestras sanguíneas para cultivo 
• Administrar antipiréticos 
• Mantener entorno aireado 
• Edema cutáneo. Identificar datos objetivos mediante escala estandarizada para determinar el grado, determinar signos de enrojecimiento y valorar la hidratación de la piel. 
• Aplicar medios físicos (vendaje y frío) 
• Elevación del miembro 
• Aplicación de pomadas 
• Mantener hidratada la piel 

Como conclusión, el cuidado de enfermería dirigido a preservar el buen estado de los catéteres es de gran importancia y las acciones están dirigidas a evitar la aparición de signos de flebitis. 

Fuente: Alcalde Hermosín, Ana; Jiménez Pereira, Elena; Loro Padilla, Mª Dolores. Cuidados de enfermería en las flebitis [Internet]. 25 de agosto 2017 [25 de diciembre 2019]. Disponible en: https://www.revista-portalesmedicos.com/revista-medica/cuidados-de-enfermeria-flebitis/

Miriam Blanco

Cuidados postoperatorios en la unidad de hospitalización

El postoperatorio puede dividirse en dos etapas; el postoperatorio inmediato, que se define como el periodo que transcurre desde la salida de quirófano hasta el traslado del paciente a la unidad (habitualmente en la URPA) y el postoperatorio mediato o tardío; que se inicia con la llegada del paciente a la unidad.
Los cuidados del postoperatorio inmediato los llevará a cabo el personal de enfermería presente en la URPA. El cuidado del postoperatorio mediato se produce ya en la unidad y consta de:

1. Valoración inicial 
• Verificar la identidad 
• Acompañar al paciente a la habitación y acomodarlo 
• Proporcionar intimidad 
• Proporcionar camisón 
• Informar al paciente de los cuidados que se le van a realizar
• Valorar el nivel de consciencia y coloración de piel y mucosas 
• Vigilar signos vitales 
• Mantener la temperatura corporal >36º
• Aplicar oxigenoterapia si procede 
• Consultar la historia (tipo de intervención y hora de finalización, tipo de anestesia, tratamiento)
2. Cuidados de drenajes, catéteres y otros dispositivos. Valorar y registrar: 
• Drenajes
• Catéteres 
• Sondas 
  
• Ostomías 
• Vendajes
• Tracciones
  
  
  
3. Cuidados de la herida quirúrgica 
• En las heridas de cierre por primera intención: 
• No levantar el apósito durante las primeras 24-48 horas 
• Si es preciso levantarlo, realizar cura con suero fisiológico 
• Después de 48 horas no es necesario tapar la herida 
• No deben aplicarse antisépticos ni antibióticos tópicos 
• Como norma general, ducharse después de 48 horas 
• Si hubiera signos de sangrado, rotular el área que esté impregnada de sangre 
• Vigilar los posibles signos de infección 
• Aplicar los cuidados específicos de la herida 
4. Control del dolor 
• Valorar y registrar la intensidad y localización del dolor 
• Comprobar la analgesia administrada en URPA antes de instaurar el tratamiento 
• Valorar la efectividad de la analgesia
• Proporcionar y enseñar posturas antiálgicas

Fuente: Hospital general universitario Gregorio Marañón. Cuidados postoperatorios en la unidad de hospitalización. [Internet]. Madrid. Diciembre de 2012 [25 de diciembre de 2019]. Disponible en: http://www.madrid.org/cs/Satellite?blobcol=urldata&blobheader=application%2Fpdf&blobheadername1=Content-disposition&blobheadername2=cadena&blobheadervalue1=filename%3DCuidados+postoperatorios+en+la+unidad+de+hospitalizaci%C3%B3n.pdf&blobheadervalue2=language%3Des%26site%3DHospitalGregorioMaranon&blobkey=id&blobtable=MungoBlobs&blobwhere=1352808676623&ssbinary=true

Miriam Blanco

Preoperatorio

Los cuidados de enfermería en el área preoperatoria son el conjunto de actividades destinadas a la preparación física y psicológica del paciente, también comprenden aquellas prácticas dirigidas a organizar la historia clínica. Además se pretende identificar condiciones que puedan alterar los resultados de la intervención y la prevención de posibles complicaciones quirúrgicas.
Las pruebas generales que se deben realizar para toda intervención son:

• Analítica completa
• ECG
• Radiografía de tórax
• Prueba de función pulmonar 

El preoperatorio puede dividirse en dos fases: 

• Mediato: periodo de tiempo desde que el paciente decide operarse hasta las 12 horas antes de la intervención. 
• Inmediato: desde las 2-4 horas antes de la intervención hasta la sala de operaciones. 

Dentro del preoperatorio mediato pueden encontrarse diversas actuaciones e intervenciones que el equipo de enfermería debe realizar en el paciente: 

1. Recibir al paciente y pedirle la autorización para la anestesia y cirugía. Debemos asesorar al paciente, informándole y resolviendo todas las dudas que puedan planteársele. 
2. Se debe realizar un examen fisiológico, controlando sus constantes vitales, para asegurarnos de que el paciente ingresa con total seguridad. 
3. Revisamos la historia clínica y comprobamos que se encuentren todas las pruebas necesarias. 
4. Pedir al paciente que se realice el aseo de la manera indicada, con especial interés en zonas de pliegues. En caso de ser un paciente encamado, se realiza el aseo en la cama. 
5. Informar al paciente sobre las horas de ayuno previas a la cirugía, indicándole la hora límite

Para el periodo inmediato, las intervenciones son más encaminadas a la preparación para quirófano y actividades más específicas. 

1. Controlar los signos vitales 
2. Comprobar que el paciente ha mantenido el ayuno 
3. Administrar medicamentos prequirúrgicos pautados por el médico
4. Identificar al paciente
5. Retirar todos los objetos metálicos o prótesis
6. Comprobar que la zona quirúrgica esté rasurada y sino hacerlo 
7. Comprobar nuevamente que la historia clínica está completa y con los consentimientos firmados. 
8. Colocar los elementos necesarios para la intervención. Además, realizar las curas de heridas, poniendo vendajes limpios
9. Asegurar que la canalización de la vía está permeable, haciendo especial interés en que sea de calibre adecuado 

Fuente: Rodríguez Valiente, Sonia; Jara Valiño, Francisco Javier; Romero Barranco, María. Cuidados de enfermería en el preoperatorio [Internet]. Revista médica electrónica portales médicos. 25 de agosto 2017 [25 de diciembre 2019]. Disponible en: https://www.revista-portalesmedicos.com/revista-medica/cuidados-de-enfermeria-preoperatorio/

Miriam Blanco

Monitorización de la PVC

La medición de la presión venosa central consiste en la determinación en centímetros de agua de la presión de la sangre en la vena cava o en la aurícula derecha, mediante un catéter central introducido a través de las venas subclavia, yugular, basílica, cefálica o safena. Los valores normales de presión son:

• En la vena cava entre 6-12 cm de H2O
• En la aurícula derecha entre 0-4 cm de H2O

El objetivo de este procedimiento es determinar el volumen sanguíneo, evaluar la eficacia del bombeo del corazón y el tono vascular. 

Para llevar correctamente a cabo el procedimiento primero debe prepararse adecuadamente el equipo de PVC: 

1. Colocar la regla graduada en cm de H2O sobre el soporte de goteo y la rama del manómetro sobre dicha regla, mediante unos enganches que facilitan su incorporación. 
2. Cerrar la llave de paso del sistema de perfusión y conectarlo de la forma habitual
3. Colgar el suero en el sistema de goteo
4. Girar la llave de tres pasos hacia el manómetro sin dejar que el suero humedezca el filtro.
5. Posteriormente abrir la llave de tres pasos hacia el extremo distal del sistema para purgarlo hasta que no haya burbujas de aire. 
6. Una vez purgado todo el equipo, cerrar llave de paso y tapar el extremo distal. 

Tras todos estos pasos puede procederse a la técnica en sí: 

• Situar la regla de forma que el punto cero esté a la altura del cuarto espacio intercostal, en la línea axilar media. Utilizar siempre este punto de referencia. Es conveniente marcar el punto exacto. 
• Colocar un empapador protegiendo la ropa del paciente 
• Colocarse los guantes
• Si el catéter central tiene varias luces, determinar por qué vía se va a hacer la medición y marcarla 
• Retirar el tapón protector del extremo distal del sistema de perfusión y conectarlo al catéter central 
• Vigilar las conexiones y utilizar tapones estériles 
• Si se está administrando alguna solución por la vía central, cerrar la llave de paso y girar la llave de tres pasos para que quede cerrada dicha solución. 
• Abrir el paso entre el equipo de PVC y el catéter y dejar fluir una pequeña cantidad de suero. 
• Girar la llave de tres pasos para comunicar el manómetro con el extremo distal del sistema 
• El líquido descenderá lentamente hasta que la presión hidrostática iguale a la presión venosa del paciente. 
• Realizar la lectura al final de una espiración 
• Si el fluido no oscila con la respiración puede deberse a que la punta del catéter esté rozando la vena. 
• Desconectar el sistema cerrando previamente todas las llaves para evitar la salida del suero 

Fuente: Hospital universitario del Rocío. Manual de procedimientos generales de enfermería [Internet]. Andalucía. Junio 2012 [24 diciembre 2019]. Disponible en: https://www.sspa.juntadeandalucia.es/agenciadecalidadsanitaria/observatorioseguridadpaciente/gestor/sites/PortalObservatorio/es/galerias/descargas/recursos_compartidos/procedimientos_generales_enfermeria_HUVR.pdf

Miriam Blanco 

Actuación en PCR

La actuación del equipo de enfermería en las paradas cardio respiratorias sigue un protocolo concreto, cuando se producen en un medio hospitalario. Siempre hay que: 

1. Reconocer inmediatamente la PCR 
2. Activar el sistema de alerta hospitalario 
3. Inicio inmediato del soporte vital básico

Los enfermeros y auxiliares deben estar capacitados para iniciar el SVB y mantenerlo hasta la llegada del equipo de sistema vital avanzado (SVA). Debe ser un proceso continuo desde que se detecta la situación hasta la valoración por el equipo de SVA. 

1. Reconocer la PCR inmediatamente

Se debe valorar: 

• El nivel de consciencia (comprobar la respuesta)
• Ausencia de respiración o respiración eficaz. 

En estos casos de urgencia máxima no es necesaria la valoración del pulso ya que dadas las circunstancias puede llevar un tiempo de vital importancia para la víctima o no detectarse por el nerviosismo de la persona que va a llevar a cabo el SVB. 

 2. Activar el sistema de alerta hospitalario

El sistema de alarma de cada hospital es necesario para que se comience a movilizar y dirigir el equipo de SVA al lugar del hospital en el que está ocurriendo la PCR. Se activa mediante un número de teléfono o un timbre, por el cual se transmite el mensaje: "Parada cardiorrespiratoria y la localización"

En caso de estar presentes varios profesionales, el más preparado comenzara el SVB mientras la otra persona llama al equipo de reanimación y lleva el carro de parada y desfibrilador. 

Si solo hay un profesional, este dejará al paciente y solicitará ayuda. 

3. Inicio del soporte vital básico

La persona que detecta la PCR debe memorizar la hora y minuto a la que sucede. el tiempo entre la detección y el inicio del SVB no debe superar el minuto. Si está indicada la desfibrilación, llevarla a cabo tan rápidamente como sea posible. 

El profesional que ha detectado la PCR inicia el masaje cardíaco externo con una frecuencia de 100 compresiones/minuto y llevando ciclos que intercalen ventilaciones en proporción 30:2. 

El segundo profesional (si lo hubiera) debe: 

• Llevar el carro de paradas y el desfibrilador disponible 
• Poner en marcha el cronómetro y permanecer en el lugar para apoyar la RCP
• Registrar: 
• Tiempo desde la detección hasta el inicio de SVB
• Tiempo desde la inconsciencia hasta la primera desfibrilación 

Tras llevar a cabo el SVB y en cuanto se comienzan a utilizar dispositivos adicionales distintos a los utilizados para el SVB, comienza el SVA. En este momento se asegurará un acceso venoso y se seguirán las indicaciones del experto en RCP, facilitando el material de intubación y llevando a cabo la preparación de fármacos. Debe seguirse el algoritmo establecido para el soporte vital avanzado.

Para la finalización de la RCP en ausencia de contraindicaciones u órdenes de "no RCP",

que es esencial que se identifique; se continuará con dicha maniobra hasta que el médico que asuma la dirección considere oportuno o hasta que se recupere la respiración y circulación espontáneas. 

Fuente: Servicio madrileño de salud. Protocolo de actuación de enfermería ante la parada cardio-respiratoria en adultos en el ámbito hospitalario. [Internet]. Madrid. Junio 2017 [24 diciembre 2019]. Disponible en: http://www.codem.es/Adjuntos/CODEM/Documentos/Informaciones/Publico/c6032233-3266-4865-a36d-234b4d0adbe0/349702fc-eb04-4c82-8d68-fe273863e0e9/f62984c0-d3ec-4792-92bd-a41fa8e9b6bf/f62984c0-d3ec-4792-92bd-a41fa8e9b6bf.pdf 

Miriam Blanco 

Cuidados de ostomías

Un estoma se define como la exteriorización del intestino delgado (ileostomía) o del intestino grueso (colostomía) a través de la pared abdominal, de modo que se crea una salida artificial para el contenido intestinal. Al realizar esta exteriorización no existe un control voluntario de la evacuación de residuos por lo que se deberá llevar de modo continuo un dispositivo para recogerlos.

Para realizar un correcto cuidado del estoma se debe valorar el estado de este y protegerlo, de modo que no se dañen los tejidos y se pueda evacuar correctamente el material residual . En esta entrada os enseñaremos que es necesario para llevar acabo esta técnica.

Material:

• Guantes.
• Suero fisiológico para irrigación.
• Jabón neutro.
• Bolsas y placas adhesivas.
• Medidor de estoma.
• Gasas.
• Pinzas.
• Tijeras.

Procedimiento:

• Colocar al paciente en decúbito supino (en Fowler bajo si no sabe realizar el cuidado de la ostomía para que lo pueda ver)
• Despegar la bolsa de ostomía con cuidado de arriba a abajo sujetando la piel con la mano.
• Las primeras curas deberán hacerse lo más asépticas posibles, cuando el estoma esté correctamente curado las curas serán con agua y jabón neutro. El estoma debe ser de color rojo y no presentar síntomas de isquemia.
• Con suero fisiológico limpiar el estoma y secar con gasas.
• Medir el estoma para saber su tamaño y poder adaptar la placa adhesiva a este.
• Recortar la placa adhesiva de la bolsa de ostomía y pegarla alrededor del estoma, en caso de que la piel periostomal esté irritada o dañada se recomendaría utilizar películas protectoras
• En caso de que la bolsa sea de dos piezas colocar posteriormente la bolsa.
• Recoger el material y registrar el proceso e incidencias.
• Los posteriores cambios del dispositivo los deberá hacer el paciente.

Observaciones:

• Ajustar perfectamente la placa adhesiva a la estoma, para evitar que entren en contacto la piel con las heces, sobre todo en ileostomías, donde éstas son más líquidas e irritantes y evitar que la piel se dañe o irrite.
• Utilizar el dispositivo más adecuado para el paciente e instruirlo en los distintos tipos de dispositivos que pueden utilizar (bolsas de 1 o 2 piezas, abiertas o cerradas, de distintos tamaños, o minicups)

La información ha sido obtenida de:

1. División de enfermería HZE. Manual de normal y procedimientos enfermeros servicio de internación [Internet]. Esquel; 2018 p. 47. Available from: http://www.ministeriodesalud.chubut.gov.ar/wp-content/uploads/2019/05/MANUAL-TÉC.-Y-PROCEDIM.-HZE.pdf

2. [Internet]. Redeleam.cl. 2019 [cited 16 December 2019]. Available from: https://redeleam.cl/wp-content/uploads/2019/08/Protocolo-de-Gestión-de-Medicamentos.pdf

Análisis del riesgo de caídas: Escala Downton

Las caídas representan la segunda causa de muerte en todo el mundo por lesiones accidentales. Se calcula que anualmente se producen 37.3 millones de caídas que necesitan atención médica, resultando mortales el 8.8% de los casos.
Existen diferentes escalas para evaluar el riesgo de caídas de una persona según diversos criterios. Una de ellas es la Escala Downton, que se utiliza para evaluar el riesgo que una persona presenta de sufrir una caída con el fin de poder implementar, si fuese necesario, medidas preventivas encaminadas a evitar nuevas caídas.
Esta escala tiene en cuenta parámetros como la existencia de caídas anteriores, las causas que las produjeron, los factores de riesgo del paciente (por medicamentos, déficits sensoriales, estado mental y deambulación) y la edad del mismo. En cada apartado se asigna un valor de 0 o 1 dependiendo de la opción escogida y cuando el resultado es de 3 o más puntos se considera que existe un alto riesgo de que el paciente sufra una caída.

Una vez evaluada la posibilidad de sufrir una caída existen protocolos de actuación que contemplan la asignación del paciente a un grupo de bajo o alto riesgo y la adopción de medidas preventivas básicas en caso de bajo riesgo y específicas en el grupo de alto riesgo. Además, se debe llevar a cabo la educación tanto del paciente como de la familia o cuidador para que se asegure el seguimiento de dichas medidas en el momento en que la persona abandona el hospital o centro de salud y ya no esté bajo los cuidados de un profesional sanitario.
Las caídas que se pueden producir deben ser notificadas y debe procederse a la reevaluación del paciente siempre que se produzca una caída o cuando se produzcan cambios clínicos relacionados con su enfermedad.



Fuentes: Sanitas. Escala Downton ante el riesgo de caídas [Internet]. España. [22 de diciembre 2019]. Disponible en: https://www.sanitas.es/sanitas/seguros/es/particulares/biblioteca-de-salud/tercera-edad/rehabilitacion-tratamientos/escala-downton.html

Miriam Blanco

Escala de Glasgow

La escala de coma de Glasgow es una escala de aplicación neurológica que permite medir el nivel de conciencia de una persona. Esta exploración neurológica es simple, objetiva y rápida. El nivel de conciencia es el parámetro más importante a tener en cuenta; deben evitarse términos ambiguos que no permitan seguir el curso clínico del paciente. Se utilizan tres parámetros muy replicables entre los distintos observadores:

• La respuesta verbal
• La respuesta ocular 
• La respuesta motora 

En esta escala la puntuación más baja se corresponde con el 3, mientras que el valor más alto es el 15. Cada apartado de valoración se desglosa de manera que no es una escala que solo valora extremos, sino que atribuye un valor a cada comportamiento detectado. Siempre se valorará la respuesta de mayor valor o más adecuada que se observe. La aplicación sistemática de esta técnica permitirá evaluar la evolución neurológica del paciente con respecto al día inicial. 

Una vez realizado el examen neurológico establecemos el grado de gravedad de la patología o traumatismo y a partir de eso organizar una actuación diagnóstica y terapéutica. 

Además de los parámetros propios que evalúa la escala de Glasgow, la valoración neurológica suele acompañarse de la valoración de las pupilas, ya que aportan gran cantidad de información con respecto al daño cerebral.

Fuente: Elsevier. Escala de coma de Glasgow: tipos de respuesta motora y su puntuación [Internet]. 5 de junio 2017 [21 de diciembre 2019]. Disponible en: https://www.elsevier.com/es-es/connect/medicina/escala-de-coma-de-glasgow

Miriam Blanco 

Movilización del paciente

La movilización del paciente consta de diferentes actividades destinadas para ayudar al paciente con movimiento limitado a hacer cambios posturales que por sí mismo no sería capaz de conseguir, poniendo en riesgo la integridad de su piel o su comodidad. Se realiza tanto para mantener el confort del paciente como para colocarlo de manera adecuada en la realización de una prueba diagnóstica determinada, también potencia la autonomía del paciente, al asistirlo únicamente en la transición de una posición a otra o cuando sea incapaz por sí solo.
El personal necesario para llevar a cabo esta técnica es un enfermero, un TCAE y un celador. El personal debe estar correctamente preparado para la ejecución adecuada del procedimiento, conocer la mecánica corporal, realizar estiramientos según la actividad, planificar la actuación, asegurar la disponibilidad de todo el material, llevar a cabo la higiene de manos y colocarse los guantes.
Con respecto al paciente debemos identificarlo, informarle, fomentar su colaboración y preservar la intimidad y confidencialidad. Con respecto a la protección del paciente, existen una serie de normas en la movilización, que son:

1. Tener en cuenta las limitaciones en la higiene postural y guardar la máxima simetría posible, respetando las posiciones articulares anatómicas. 
2. Colocar la cama en posición horizontal y frenada 
3. Tener almohadas o dispositivos específicos al alcance
4. Proteger las vías, drenajes, sondas u otros dispositivos 
5. Movilizar a la posición seleccionada evitando fricciones y sacudidas bruscas 
6. Vigilar el estado general 
7. Dejar una postura cómoda y con acceso al timbre y objetos personales. 
8. Colocar barandillas para evitar caídas 
9. Colocar la silla de ruedas en la posición más apropiada para la transferencia. 

Fuente: Unidad de apoyo a la calidad de los cuidados. Manual de procedimientos generales de enfermería [Internet]. Andalucía. Junio de 2012 [21 de diciembre 2019]. Disponible en: https://www.sspa.juntadeandalucia.es/agenciadecalidadsanitaria/observatorioseguridadpaciente/gestor/sites/PortalObservatorio/es/galerias/descargas/recursos_compartidos/procedimientos_generales_enfermeria_HUVR.pdf

Miriam Blanco

Intubación endotraqueal

La intubación endotraqueal se corresponde con un conjunto de actividades encaminadas al aislamiento y protección de la vía aérea, facilitando la ventilación artificial y la aspiración de secreciones. Es un procedimiento en el cual se coloca una sonda en la tráquea a través de la boca o la nariz. En la mayoría de las situaciones se introduce a través del orificio bucal.
Los principales objetivos de esta técnica son:

• Mantener la permeabilidad de la vía aérea 
• Favorecer el intercambio gaseoso 
• Eliminar los bloqueos de las vías respiratorias 
• Permitir mejor visibilidad 
• Proteger los pulmones de broncoaspiración 

Este es un proceso complejo en el que intervienen un médico, un enfermero y un TCAE. En el momento en que el personal está organizado y listo para llevar a cabo dicha técnica; antes de proceder, deben asegurarse de que todo el material se encuentre a mano, se ha llevado a cabo la higiene de manos y la colocación de guantes. A continuación se comienza la preparación del paciente al cual es necesario identificar e informar del procedimiento a realizar, además, en esta maniobra concreta debe colocarse en decúbito supino sin almohada y con la cabeza en hiperextensión. Una vez comprobada la correcta realización de todos los pasos previos, pasamos a la intubación:

1. Verificar monitorización 
2. Comprobar ausencia de prótesis
3. Comprobar funcionamiento del balón del tubo endotraqueal 
4. Asegurar buen funcionamiento del laringoscopio 
5. Retirar el cabezal de la cama y separarla de la pared 
6. Limpieza bucal y aspiración de secreciones 
7. Administración de sedante o relajante 
8. Hiperoxigenar 
9. Entregar el laringoscopio con el fiador introducido, pinzas de Magill y lubricante, si precisa 
10. Tras la intubación exitosa, inflar el balón y comprobar la correcta colocación. 
11. Fijar el tubo, anudando una venda por encima de ambas orejas 
12. Comprobar la ventilación
13. Conectar al ventilador 
14. Colocar cabecero entre 30-45º

Como consejos especiales, debe realizarse una higiene bucal con clorhexidina cada 8 horas, cambio de la fijación cada 8 horas, comprobar que el tubo continúa al mismo nivel que cuando se colocó y evitar la sequedad de los labios.

 

Fuente: Unidad de apoyo a la calidad de los cuidados. Manual de procedimientos generales de enfermería [Internet]. Andalucía. Junio de 2012 [21 de diciembre 2019]. Disponible en: https://www.sspa.juntadeandalucia.es/agenciadecalidadsanitaria/observatorioseguridadpaciente/gestor/sites/PortalObservatorio/es/galerias/descargas/recursos_compartidos/procedimientos_generales_enfermeria_HUVR.pdf                                     

Miriam Blanco

Vendajes funcionales

El sistema músculo-esquelético ejerce apoyo y movilidad al organismo. El sistema puede sufrir distintos tipos de lesiones traumáticas:

• Fracturas: pérdida de continuidad en el tejido óseo. 
• Luxaciones: separación de mayor o menor grado de los huesos que se unen en una articulación. 
• Contusiones: propias de los tejidos blandos. 

Todas estas lesiones pueden ser tratadas de forma quirúrgica u ortopédica. Esta última se define como la técnica que busca corregir o evitar las deformidades del cuerpo humano mediante vendajes, inmovilizaciones u ortesis (aparatos externos que funcionan como soporte). 

La inmovilización es el conjunto de técnicas dirigidas a conseguir de modo temporal o permanente, la supresión parcial o total de todos los movimientos de un miembro o zona. Existen además otras funciones como la de fijar apósitos o férulas, favorecer el retorno venoso, ejerciendo presión, aislar heridas o moldear zonas del cuerpo (por ejemplo, un muñón tras una amputación). 

Para llevar a cabo esta técnica debemos contar con; 

• Vendas de distintos tamaños y materiales 
• Apósitos o esparadrapo para fijar 
• Tijeras 
• Guantes 
• Si es necesario, rasuradoras, material de curas o pomadas. 

El procedimiento consta de unos pasos concretos: 

1. Preparar el material necesario para el tipo de vendaje elegido. 
2. Proceder al lavado de manos y colocación de guantes. 
3. Identificar al paciente e informar del procedimiento a realizar (pedir colaboración)
4. Proporcionar intimidad. 
5. Colocar el miembro en una posición funcional (articulaciones levemente flexionadas) 
6. Asegurar que la zona esté limpia y seca. Si existen heridas proceder a la cura antes de vendar. 
7. Para comenzar a aplicar el vendaje cogeremos una venda de algodón, comenzando por la parte más distal y anterior de la zonda a sujetar. (Las personas diestras colocan la venda de izquierda a derecha)
8. Vendar de manera homogénea sin ejercer presión y cubriendo correctamente las prominencias óseas. 
9. Continuamos con venda elástica (también de la zona distal a la proximal) ejerciendo la presión que sea necesaria y de la forma correcta con respecto a cada tipo de vendaje. 
10. Para finalizar, fijar con esparadrapo o un apósito la venda, en un lugar alejado de la zona de lesión. 

    

    Ejemplo de vendaje funcional de tobillo

Fuentes: Gómez Enríquez, Cristina, Rodríguez Rodríguez, Mª José. Vendajes en inmovilizaciones. Manual de bolsillo para enfermería [Internet]. España. Junta de Andalucía. 2015 [21 de diciembre 2019]. Disponible en: https://www.picuida.es/wp-content/uploads/2015/09/Manual-Venajes-Jerez.pdf

 Miriam Blanco 

Manejo del bisturí

El bisturí es un instrumento corto punzante propio del área de la salud, utilizado en innumerables procedimientos en los cuales se necesite llevar a cabo el corte de materiales duros y semiduros y dominado en gran parte por los profesionales de enfermería.
Existen unas medidas preventivas que hay que tener en cuenta antes de proceder al uso del bisturí:

• Retirar anillos, pulseras o reloj
• Colocarse los elementos de protección personal como gafas o guantes de vaqueta
• Comprobar buen estado del filo 
• Movimientos desde el cuerpo hacia fuera de este
• Mantener distancia apropiada con el resto del equipo
• Proteger la cuchilla con el capuchón 

Tras tener en cuenta las medidas de prevención, se procede al montaje del mismo; ya que consta de dos partes, una cuchilla y un mango; los cuales se encajan en el momento de utilizarlo. Técnica de montaje del bisturí: 

Dependiendo del uso que se le quiera dar al bisturí se agarrará de una manera u otra, sosteniéndolo de distinta forma en cada caso. En el caso de que el tejido a cortar sea la piel o tejidos similares a esta, se agarra el manejo de forma similar a un cuchillo de mesa, suspendiendo el bisturí horizontal, suspendido entre el pulgar y el dedo corazón. El anular y el meñique rodearán el mango y el índice se coloca en la parte superior de la hoja, cerca de la base. El final del mango se sitúa sobre la palma de la mano.  También se utiliza para este tipo de corte la cogida de arco de violín. 

En caso de necesitar un corte más profundo o preciso y pequeño, el bisturí se cogerá como un lápiz o grafo. 

Fuentes: https://www.arlsura.com/images/herramientas/pdfBisturi.pdf 

  Míriam Blanco 

Epistaxis

La epistaxis se define como cualquier hemorragia con origen en las fosas nasales. En griego significa "fluir gota a gota". Podemos diferenciar dos tipos de hemorragias nasales; las anteriores y las posteriores.
Las anteriores son más comunes, se producen en la parte delantera del tabique nasal, zona muy vascularizada. Se caracterizan por la proliferación de sangre por un orificio nasal o por ambos.
En el caso de las posteriores, suponen aproximadamente el 10% de estos sangrados. El signo fundamental es la caída de sangre a través de la faringe y el tragado de la misma, esta caída de sangre se evidencia pidiendo al paciente que abra la boca y observando el sangrado activo por detrás de la úvula.

Tipos de epistaxis de: md.saúde

En la mayoría de los casos, se trata de un proceso que se soluciona por sí solo, espontáneamente, pero existe una serie de indicaciones a seguir en caso de aparición de epistaxis. En el momento de la aparición, la enfermera recomendará al paciente sentarse, inclinar la cabeza hacia delante y presionar las alas nasales por sí mismo en caso de que posea la autonomía y capacidades suficientes. Al contrario de lo que se cree habitualmente, el colocar la cabeza en hiperextensión solo provoca el cese de sangrado por fosas nasales, sin embargo; la sangre fluye hacia el interior del cuerpo produciendo irritación de la mucosa digestiva. La presión debe mantenerse entre 5 y 10 minutos, si el sangrado persiste, debe avisarse al facultativo para valorar la situación y determinar la importancia y la procedencia de la epistaxis.

Tampoco se recomienda el taponado de las fosas nasales ya que puede formarse un coágulo, lo que llevará al nuevo sangrado al proceder al retirado del tapón de algodón o gasa.

Fuentes: Martínez JA, Garrido AM, Martínez N, Pinos PJ, Gil Romea I, García A. Actuación ante una epistaxis. Medicina Integral 200;295-301

Miriam Blanco

Cuidado de quemaduras

Las quemaduras son lesiones tisulares originadas como resultado de un traumatismo físico o químico. Según el grado del daño, puede producirse desde una leve afectación de la piel hasta la destrucción total de los tejidos. Las características principales de este tipo de lesión son la desnaturalización proteica, la destrucción celular y la abolición del metabolismo de estas.

Las personas que sufren quemaduras, se enfrentan a problemas relacionados con la falta de integridad de la piel, complicaciones como la infección y el dolor, así como la aparición de secuelas invalidantes y psíquicas que pueden afectar su imagen corporal. La gran prevalencia y peligrosidad de las quemaduras obliga a la creación de un protocolo de atención a pacientes con este tipo de lesión.

La atención inicial es común a todo tipo de quemaduras:
1.Primera valoración siguiendo el esquema ABCD (vía aérea, respiración, circulación y estado neurológico).
2. Dos vías venosas de grueso calibre para reposición hídrica
3. Analgésico, preferentemente por vía intravenosa.
4. Retirar todos los objetos y ropa próxima a la zona de quemadura.
5. Monitorización de constantes vitales de forma continua o al menos cada 15 minutos.
6. Si el edema elevar la zona afectada.
7. Si el químico implicado está en una forma seca cepillar la sustancia química de la piel.
8. Irrigar la quemadura con cloruro de sodio al 0,9% frío (15 grados) durante unos 20 - 30 minutos. Detenerla si la temperatura corporal es igual o inferior a 35º C.
9. En quemaduras oculares irrigación continua, preferiblemente a través de un bolsa/botella de suero intravenoso de cloruro sódico al 0,9% conectada a un sistema de infusión.
10. Valorar la colocación de sonda urinaria.
11. En quemaduras mayores administrar profilaxis de úlcera por estrés según prescripción médica. 12. Valorar la coexistencia de otras patologías.
13. Evaluar la necesidad de profilaxis antitetánica.
14. Evaluar el tamaño y la profundidad de la quemadura.

Una vez realizada la atención primaria, se procede a una atención más especializada según el grado de la quemadura sufrida

1. Quemaduras epidérmicas superficiales:
a) Vendaje de protección o productos en crema (emolientes).
b) Revisar cada 48 horas.

2. Quemaduras dérmicas:
a) Analgesia adecuada.
b) Limpiar la herida con cloruro de sodio al 0,9% o agua del grifo tibia.
c) Retirar cualquier resto de tejido necrótico o desvitalizado mediante desbridamiento.
d) Dejar las ampollas intactas. Considerar aspirar ampollas grandes y las que puedan romperse (muy tensas) o se encuentren en una zona incómoda.
e) Cubrir la herida con un apósito primario no adherente. Aplicar un apósito secundario absorbente no fibroso.
f) Revisar el vendaje a las 24 horas y después cada 48 horas. Las siguientes revisiones se pautarán en función de las características de la quemadura y el apósito.

Fuente: Toribio Felipe, Rosaura. Cuidados de enfermería en las quemaduras [Internet]. Extremadura. Junio de 2005 [Diciembre 2010; Diciembre 2012]. Disponible en: http://www.areasaludplasencia.es/wasp/pdfs/7/711105.pdf

Miriam Blanco

Elección de la vena para canalización

La elección del vaso sanguíneo más adecuado es muy importante para evitar dar pinchazos y dolor innecesarios en el paciente. Para esto, existen unos pasos concretos a seguir:

• Descubrir la zona a palpar 
• Seleccionar la zona y vena sobre la que realizar el acceso venoso 
• Según edad; 
• En adultos es aconsejable la elección de la vena en los miembros superiores. En cuanto sea posible, cambiar un catéter de un miembro inferior a uno superior. 
• En niños preferentemente usar las manos, el dorso del pie o el cuero cabelludo. 
• Si el paciente está despierto, elegir brazo no dominante siempre que  sea posible 
• Evitar zonas de piel lesionadas
• Según características de las venas:
• Buscar una vena que se palpe fácilmente
  
• Se sienta suave y llena 
• Respaldada por hueso 
• Con adecuada circulación alrededor 
• Evitar zonas de flexión 
• Evitar venas doloridas, nudosas o tortuosas 
• Según el estado de los miembros: 
• Evitar miembros lesionados 
• Evitar venas dañadas 
• En paciente con ICTUS se recomienda usar el brazo parético
• Evitar miembros con fístulas 
• Utilizar venas de pies solo cuando las de los brazos sean inaccesibles 
• Según duración del tratamiento: 
• Comenzar por las venas más distales, sobre todo en terapias prolongadas
• Dejar las de mayor calibre para emergencias 
• Características de los medicamentos y soluciones: 
• Utilizar las venas mayores si la solución es hipertónica, muy ácida, alcalina o irritante
• Los citostáticos afectan a las venas 
• Velocidad de administración: 
• Si es necesaria una administración rápida utilizar las venas mayores del antebrazo. 
• Por último, colocar el compresor 10 o 15 cm por encima de la zona elegida. 

Fuente: Hospital universitario del Rocío. Manual de procedimientos generales de enfermería [Internet]. Andalucía. Junio 2012 [24 diciembre 2019]. Disponible en: https://www.sspa.juntadeandalucia.es/agenciadecalidadsanitaria/observatorioseguridadpaciente/gestor/sites/PortalObservatorio/es/galerias/descargas/recursos_compartidos/procedimientos_generales_enfermeria_HUVR.pdf

Miriam Blanco